Bollo

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E
DICHIARAZIONE UNICA
(Modello A)

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE PER IL SERVIZIO DI “GESTIONE DEL CICLO DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI ED ASSIMILATI E SPEZZAMENTO STRADE”

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________________ nato il _________________ a _______________________________________________________________ in qualità di _____________________________________________________________________________ dell’operatore economico __________________________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________________________ con codice fiscale n. ______________________________________________________________________ con partita IVA n. ________________________________________________________________________ 
CHIEDE/ONO
di partecipare alla procedura indicata in oggetto come:
•	Soggetto singolo;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. b) D.Lgs. 163/2006;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006;
•	capogruppo di un RTC di tipo ________________________________________ formalmente costituito composto da _________________________________________________________________________;
•	componenti di un RTC da costituirsi di tipo 	________________________________________________ composto da _________________________________________________________________________;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs. n. 163/2006;
 impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3 c. 4-ter del DL 5/2009, ex art. 34 c. 1 lett. e-bis) D.Lgs. n. 163/2006;
•	GEIE ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. n 163/2006;
•	operatore economico, ai sensi dell’art. 3, c. 22 D.Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, ex art. 34 c. 1 lett. f-bis) D.Lgs. n. 163/2006,
A tal fine ai sensi del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA/NO
1.	relativamente all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006: 
 	di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del DL 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. n. 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006; 
 	di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del DL n. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. n. 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell’art. 38 c. 1-bis D.Lgs. n. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. n. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 D.Lgs. 
n. 163/2006; 
2.	che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _____________________________________________________________________________________ per la seguente attività __________________________________________________ con i seguenti dati:
-	numero di iscrizione _________________________________________________________________
-	data di iscrizione ____________________________________________________________________
-	durata della ditta/data termine __________________________________________________________
-	forma giuridica _____________________________________________________________________
-	Titolari (per i soggetti individuali) : ____________________________________________________
-	soci (per snc) : _____________________________________________________________________
-	soci accomandatari (per sas) : ________________________________________________________
-	amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) : __________________________________________________________________________________
-	direttori tecnici (per tutti): __________________________________________________________;
3.	relativamente all’art. 38 c. 1 lett m-quater) D.Lgs. n. 163/2006:
 	di NON trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
 	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;
 	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;
4.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 44 D.Lgs. n. 286/1998 e nell’art. 14 c. 1 D.Lgs. n. 81/2008; 
5.	di essere in regola con quanto previsto nella legge n. 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili) e all’art. 37 D.L. n. 78/2010 come convertito in L. n. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio);
6.	di non trovarsi in situazioni che determinano l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
7.	di aver preso esatta cognizione della natura del contratto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
8.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
9.	di avere preso conoscenza e di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza;
10.	che all’interno dell’azienda si è adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
11.	di consentire, ai sensi dell’art. 79 c. 5-quinquies D.Lgs. n. 163/2006, la comunicazione via fax oppure posta elettronica per l’eventuale richiesta di ulteriore documentazione nonchè eventuali comunicazioni relative alla gara, al seguente numero (oppure all’indirizzo P.E.C.): ______________________________;
12.	di essere in regola con quanto previsto all’art. 36 c. 5 e all’art. 37 c. 7 del D.Lgs. n. 163/2006;
13.	di essere in possesso, ai sensi dell’art. 26 D.Lgs. n. 81/2008, dei requisiti di idoneità tecnico-professionale; 
14.	che, ai sensi dell’articolo 118 del D.Lgs. n. 163/2006 intende subappaltare o concedere a cottimo la seguente parte di fornitura/servizio: 	______________________________________________________;
15.	 di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il contratto, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del contratto;
16.	(nel caso di RTC o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE o imprese aderenti al contratto di rete non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a __________________________________________________ e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai RTC o consorzi o GEIE;
17.	(in caso di avvalimento)  ________________________________________________________________;
-	che per la partecipazione alla gara il concorrente si avvale dei requisiti posseduti da _______________ _________________________ per i seguenti requisiti ______________________________________
-	che il soggetto ausiliario sopra indicato è in possesso dei requisiti generali indicati all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006;
18.	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati: ______________________________________________________________;
19.	 (per gli operatori economici che intendono avvalersi della riduzione della garanzia provvisoria del 50%) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità ai sensi dell’art. 40 c. 7 del D.Lgs. 163/2006;)
20.	 di avere già eseguito la visione della documentazione e dei luoghi alla presenza del Tecnico incaricato in data ____________________;
21.	di avere il possesso dei requisiti di ammissione alla gara indicati all’articolo 7 della lettera di invito.
22.	di aver pagato all’Autorità per la Vigilanza sui contratti pubblici l’importo previsto per la presente gara, entro la data di spedizione dell’offerta, e di essere disponibile ad esibire la ricevuta di pagamento (in originale od in copia conforme) su richiesta dell’Amministrazione.

___________________________________

___________________________________
			           FIRMA/E

N.B.
La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.
In caso di RTC o consorzio non ancora costituito la presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti dei concorrenti impegnati a costituirlo.
DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL D.P.R. n. 445/2000, CIRCA L’ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE DAL 
COMMA 1 LETTERE B), C) E M-TER) DELL’ART. 38 D.Lgs. n. 163/2006
(Modello B)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ nato a __________________________________________________________ il ______________________ nella qualità di ___________________________________________________________________________ della ___________________________________________________________________________________ con sede legale in ______________________ Via/Piazza _________________________, n. civico _______ Partita I.V.A ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________________ ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dagli artt. 67 e 76 D.Lgs. n. 159/2011;
•	che nei propri confronti : 
 	non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale: 
Tipologia di reato	Commesso
in data	In violazione
delle norme	condanna pronunciata 	Entità della condanna	

					

•	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 c. 1 lett. m-ter) D.Lgs. n. 163/2006. 

Data ________________________				  ___________________________________
								  IL DICHIARANTE

DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL D.P.R. n. 445/2000, CIRCA L’ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE 
DAL COMMA 1 LETTERA C) DELL’ART. 38 D.Lgs. n. 163/2006 
(Modello C)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ nato a __________________________________________________________ il ______________________
nella qualità di ___________________________________________________________________________
della ___________________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________ Via/Piazza _________________________, n. civico _______
Partita I.V.A ____________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________
ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA
 Che non ci sono soggetti cessati dalle cariche di cui all’art. 38 lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 nell’anno antecedente la data di invio della lettera di invito.
 Che i seguenti soggetti sono cessati dalle cariche di cui all’art. 38 lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 nell’anno antecedente la data di  invio della lettera di invito:
nome/cognome
codice fiscale	Data di nascita	Comune di nascita	Carica ricoperta	

Cod. Fisc. 				

Cod. Fisc. 				
E nei loro confronti
 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale: 
Tipologia di reato	Commesso
in data	In violazione
delle norme	condanna pronunciata	Entità della condanna	

					
e vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata dimostrata nel seguente modo: _______________________________________________________________________

Data ________________________				  ___________________________________
								  IL DICHIARANTE

N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.
DICHIARAZIONE DEL CONSORZIATO
(Modello D)

A ________________________________________
________________________________________
___________________________

Contratto di ____________________________________________________________________________

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________________
nato il ____________________ a ____________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________
dell’operatore economico __________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con codice fiscale n. ______________________________________________________________________
con partita IVA n. ________________________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA
1.	relativamente all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006: 
 di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del D.L. n. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. n. 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006; 
 	di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del D.L. n. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L n. 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell’art. 38 c. 1-bis D.Lgs. n. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. n. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 D.Lgs. 
n. 163/2006; 
2.	che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ________________________ per la seguente attività _________________________ con i seguenti dati:
numero di iscrizione ____________________________________________________________________
data di iscrizione ______________________________________________________________________ durata della ditta/data termine ____________________________________________________________ forma giuridica ________________________________________________________________________ Titolari (per i soggetti individuali) : ______________________________________________________  soci (per snc) : _______________________________________________________________________ soci accomandatari (per sas) : ___________________________________________________________ amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) : _____________________________________________________________________________________
direttori tecnici (per tutti) : _____________________________________________________________;
3.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 44 D.Lgs. n. 286/1998 e nell’art. 14 c. 1 D.Lgs. 
n. 81/2008; 
4.	di essere in regola con quanto previsto nella legge 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili) e all’art. 37 D.L. n. 78/2010 come convertito in L. n. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio);
5.	di essere in possesso, ai sensi dell’art. 26 D.Lgs. n. 81/2008, dei requisiti di idoneità tecnico-professionale; 
6.	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati _______________________________________________________________

Data ________________________				  ___________________________________
								  FIRMA

N.B:. La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.