DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E
DICHIARAZIONE UNICA
(Modello A)

Domanda di partecipazione alla gara e connessa dichiarazione  per il “SERVIZIO PER LA GESTIONE DEL CICLO DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI ED ASSIMILATI E SPEZZAMENTO STRADE”

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________________ nato il _________________ a _______________________________________________________________ in qualità di _____________________________________________________________________________ dell’operatore economico __________________________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________________________ con codice fiscale n. ______________________________________________________________________ con partita IVA n. ________________________________________________________________________ 
CHIEDE/ONO
di partecipare alla procedura indicata in oggetto come:
•	Soggetto singolo;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. b) D.Lgs. 163/2006;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006;
•	capogruppo di un RTC di tipo ________________________________________ formalmente costituito composto da _________________________________________________________________________;
•	componenti di un RTC da costituirsi di tipo 	________________________________________________ composto da _________________________________________________________________________;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs. n. 163/2006;
 impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3 c. 4-ter del DL 5/2009, ex art. 34 c. 1 lett. e-bis) D.Lgs. n. 163/2006;
•	GEIE ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. n 163/2006;
•	operatore economico, ai sensi dell’art. 3, c. 22 D.Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, ex art. 34 c. 1 lett. f-bis) D.Lgs. n. 163/2006,
A tal fine ai sensi del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA/NO
1.	relativamente all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006: 
 	di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del DL 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. n. 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006; 
 	di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del DL n. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. n. 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell’art. 38 c. 1-bis D.Lgs. n. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. n. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 D.Lgs. n. 163/2006; 
2.	che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _____________________________________________________________________________________ per la seguente attività __________________________________________________ con i seguenti dati:
-	numero di iscrizione _________________________________________________________________
-	data di iscrizione ____________________________________________________________________
-	durata della ditta/data termine __________________________________________________________
-	forma giuridica _____________________________________________________________________
-	Titolari (per i soggetti individuali) : ____________________________________________________
-	soci (per snc) : _____________________________________________________________________
-	soci accomandatari (per sas) : ________________________________________________________
-	amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) : __________________________________________________________________________________
-	direttori tecnici (per tutti): __________________________________________________________;
-	(per le associazioni e società di qualunque tipo) soggetti membri del collegio sindacale  (o, nei casi contemplati dall’art. 2477 c.c., sindaco, nonché i soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, c. 1 lett. b) D. Lgs 231/2001, dichiarazione resa ai sensi dell’art. 23 DPCM 193/2014): _________________)
3.	relativamente all’art. 38 c. 1 lett m-quater) D.Lgs. n. 163/2006:
 	di NON trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
 	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;
 	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;
4.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 44 D.Lgs. 286/1998 e nell’art. 14 c. 1 D.Lgs. 81/2008 e non sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 D. Lgs 159/2011 o le condizioni di cui all’art. 53 c. 16-ter D. Lgs 165/2001; 
5.	di essere in regola con quanto previsto nella legge n. 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili) e all’art. 37 D.L. n. 78/2010 come convertito in L. n. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio);
6.	di non trovarsi in situazioni che determinano l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
7.	di aver preso esatta cognizione della natura del contratto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
8.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
9.	di avere preso conoscenza e di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza;
10.	che all’interno dell’azienda si è adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
11.	di consentire, ai sensi dell’art. 79 c. 5-quinquies D.Lgs. n. 163/2006, la comunicazione via fax oppure posta elettronica per l’eventuale richiesta di ulteriore documentazione nonchè eventuali comunicazioni relative alla gara, al seguente numero (oppure all’indirizzo P.E.C.): ______________________________;
12.	di essere in regola con quanto previsto all’art. 36 c. 5 e all’art. 37 c. 7 del D.Lgs. n. 163/2006;
13.	di essere in possesso, ai sensi dell’art. 26 D.Lgs. n. 81/2008, dei requisiti di idoneità tecnico-professionale; 
14.	che, ai sensi dell’articolo 118 del D.Lgs. n. 163/2006 intende subappaltare o concedere a cottimo la seguente parte di fornitura/servizio: 	______________________________________________________;
15.	 di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il contratto, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del contratto;
16.	(nel caso di RTC o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE o imprese aderenti al contratto di rete non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a __________________________________________________ e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai RTC o consorzi o GEIE;
17.	(in caso di avvalimento)  ________________________________________________________________;
-	che per la partecipazione alla gara il concorrente si avvale dei requisiti posseduti da _______________ _________________________ per i seguenti requisiti ______________________________________
-	che il soggetto ausiliario sopra indicato è in possesso dei requisiti generali indicati all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006;
18.	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati: ______________________________________________________________;
19.	 (per gli operatori economici che intendono avvalersi della riduzione della garanzia provvisoria del 50%) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità ai sensi dell’art. 40 c. 7 del D.Lgs. 163/2006;
20.	di aver pagato all’ANAC l’importo previsto per la presente gara, entro la data di spedizione dell’offerta, e di essere disponibile ad esibire la ricevuta di pagamento (in originale od in copia conforme) su richiesta dell’Amministrazione;
21.	 di avere già eseguito la visione della documentazione e dei luoghi alla presenza del Tecnico incaricato in data ____________________.
22.	 di essere a conoscenza dell’inserimento nelle condizioni contrattuali della clausola sociale.

___________________________________

___________________________________
			           FIRMA/E

N.B.
La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore.
In caso di RTC o consorzio non ancora costituito la presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti dei concorrenti impegnati a costituirlo.
DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL D.P.R. n. 445/2000, CIRCA L’ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE DAL 
COMMA 1 LETTERE B), C) E M-TER) DELL’ART. 38 D.Lgs. n. 163/2006
(Modello B)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ nato a __________________________________________________________ il ______________________ nella qualità di ___________________________________________________________________________ della ___________________________________________________________________________________ con sede legale in ______________________ Via/Piazza _________________________, n. civico _______ Partita I.V.A ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________________ ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. n. 159/2011 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del d.lgs. n. 159/2011;
•	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 c. 1 lett. m-ter) D.Lgs 163/2006; 
•	che nei propri confronti : 
 	non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale: 
Tipologia di reato	Commesso
in data	In violazione
delle norme	condanna pronunciata 	Entità della condanna	

					

Data ________________________				  ___________________________________
								  IL DICHIARANTE

DICHIARAZIONE, AI SENSI DEL D.P.R. n. 445/2000, CIRCA L’ASSENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE PREVISTE 
DAL COMMA 1 LETTERA C) DELL’ART. 38 D.Lgs. n. 163/2006 
(Modello C)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ nato a __________________________________________________________ il ______________________
nella qualità di ___________________________________________________________________________
della ___________________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________ Via/Piazza _________________________, n. civico _______
Partita I.V.A ____________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________
ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA
 Che non ci sono soggetti cessati dalle cariche di cui all’art. 38 lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 nell’anno antecedente la data di invio della lettera di invito.
 Che i seguenti soggetti sono cessati dalle cariche di cui all’art. 38 lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 nell’anno antecedente la data di  invio della lettera di invito:
nome/cognome
codice fiscale	Data di nascita	Comune di nascita	Carica ricoperta	

Cod. Fisc. 				

Cod. Fisc. 				
E nei loro confronti
 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale: 
Tipologia di reato	Commesso
in data	In violazione
delle norme	condanna pronunciata	Entità della condanna	

					
e vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata dimostrata nel seguente modo: _______________________________________________________________________

Data ________________________				  ___________________________________
								  IL DICHIARANTE

N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONE DEL CONSORZIATO
(Modello D)

A ________________________________________
________________________________________
___________________________

Contratto di ____________________________________________________________________________

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________________
nato il ____________________ a ____________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________
dell’operatore economico __________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con codice fiscale n. ______________________________________________________________________
con partita IVA n. ________________________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
DICHIARA
1.	relativamente all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006: 
 di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del D.L. n. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. n. 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006; 
 di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del D.L. n. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L n. 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell’art. 38 c. 1-bis D.Lgs. n. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. n. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 D.Lgs. n. 163/2006; 
2.	che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ________________________ per la seguente attività _________________________ con i seguenti dati:
-	numero di iscrizione _________________________________________________________________
-	data di iscrizione ____________________________________________________________________ 
-	durata della ditta/data termine __________________________________________________________ 
-	forma giuridica _____________________________________________________________________ 
-	Titolari (per i soggetti individuali) : ____________________________________________________  
-	soci (per snc) : ____________________________________________________________________ 
-	soci accomandatari (per sas) : ________________________________________________________ 
-	amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) : __________________________________________________________________________________
-	direttori tecnici (per tutti) : __________________________________________________________;
-	 (per le associazioni e società di qualunque tipo) soggetti membri del collegio sindacale  (o, nei casi contemplati dall’art. 2477 c.c., sindaco, nonché i soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, c. 1 lett. b) D.Lgs. 231/2001, dichiarazione resa ai sensi dell’art. 23 DPCM 193/2014): _______________________________)
3.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 44 D.Lgs. 286/1998 e nell’art. 14 c. 1 D.Lgs. 81/2008 e non sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 D. Lgs 159/2011 o le condizioni di cui all’art. 53 c. 16-ter D.Lgs. 165/2001; 
4.	di essere in regola con quanto previsto nella legge 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili) e all’art. 37 D.L. n. 78/2010 come convertito in L. n. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio);
5.	di essere in possesso, ai sensi dell’art. 26 D.Lgs. n. 81/2008, dei requisiti di idoneità tecnico-professionale; 
6.	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati _______________________________________________________________

Data ________________________				  ___________________________________
								  FIRMA

N.B:. La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore.