Al Comune di	 	

Pratica edilizia	 	

q Sportello Unico Attività Produttive

q Sportello Unico Edilizia

q SCIA

q SCIA con richiesta contestuale di atti presupposti

del

Protocollo	 	

Indirizzo   	

PEC / Posta elettronica  	

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
(art. 22 e 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - art. 19, l. 7 agosto 1990, n. 241 – artt. 5 e 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono fisso /
cellulare

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’	(eventuale)

in qualità di	 	

della ditta /
società	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

Iscritta alla

C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|   |   |	n.  |    |    |   |   |   |   |   |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	indirizzo	 	

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base della diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un asterisco (*).

PEC / posta
elettronica	 	

C.A.P.	|    |    |    |   |   |

Telefono fisso /
cellulare

DICHIARAZIONI

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

a)   Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

 	 (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)

dell’immobile interessato dall’intervento e di

a.1   q  avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2   q  non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)   Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività (*)

di presentare la segnalazione certificata di inizio attività edilizia

b.1   q  in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati.

b.1.2 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data   |   |   |   |   |   |   |   |   |

b.2   q  essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni.

b.2.1 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data   |   |   |   |   |   |   |   |   |

b.3  q richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dopo il rilascio dei relativi atti di assenso.

c)   Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente segnalazione riguarda:

c.1   q   attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010

c.2   q   attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n.
160/2010

c.3   q   interventi di cui all’articolo 22, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001

c.4   q   intervento in corso di esecuzione, ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001, con
pagamento di sanzione, e pertanto si allega

c.4.1   q    la ricevuta di versamento di € 516,00

c.5   q   intervento   realizzato,   ai   sensi   dell’articolo   37,   comma   4   del   d.P.R.   n.   380/2001,   in   data
|   |   |   |   |    |    |    |    |  e  conforme  alla  disciplina  urbanistica  ed  edilizia  vigente  sia  al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, pertanto si allega:

c.5.1	q		la ricevuta di versamento minimo di € 516,00, che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia

c.6   q   variante in corso d’opera (art. 22, comma 2, d.P.R. n. 380/2001)

c.7   q   variazione essenziale (artt. 31 e 32, d.P.R. n. 380/2001) al/alla:

c.7.1   q	permesso di costruire	n.    	

del  |    |   |    |    |    |    |    |   |

c.7.2   q	denuncia di inizio attività	n.    	
(articolo 22, comma 2, d.P.R. n. 380/2001)

del  |    |   |    |    |    |    |    |   |

c.7.3   q	segnalazione cert. di inizio attività n.   	del  |   |   |   |   |   |   |   |   |

c.7.4   q	titolo unico	n.    	

del  |    |   |    |    |    |    |    |   |

d)   Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.)  	

n.	 	

scala	 	

piano	 	

interno	 	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

censito al catasto

q fabbricati

q terreni

foglio n.	 	

map.	 	

(se presenti)

sub.	 	

sez.	 	

sez.
urb.	 	

avente destinazione d’uso

(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)   Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1   q  non riguardano parti comuni

e.2   q  riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

e.3   q  riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

e.4   q  riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art.
1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività consistono in:

g)   Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

g.1   q  pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia
(o, in assenza, dal primo accatastamento)
g.2   q  in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |    |   |   |   |   |   |   |   |

g.(1-2).1   q  titolo unico (SUAP)	n.    	

del |    |   |   |   |   |   |   |   |

g.(1-2).2   q permesso di costruire /
licenza edil. / concessione edilizia	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).3   q  autorizzazione edilizia	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).4   q comunicazione edilizia
(art. 26 l. n. 47/1985)	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).5   q  condono edilizio	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).6   q  denuncia di inizio attività	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).7   q  segnalazione certificata di inizio attività    n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).8   q  comunicazione edilizia libera	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).9   q  altro  	

n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

g.(1-2).10 q primo accatastamento

g.3   q  non  sono  stati  reperiti  titoli  abilitativi  essendo  l’immobile  di  remota  costruzione  e  non  interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

h)   Calcolo del contributo di costruzione(*)

che l’intervento da realizzare

h.1   q   è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa   	

h.2   q  è a titolo oneroso e pertanto

h.2.1 q allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a firma di tecnico abilitato, e la ricevuta di versamento del contributo di costruzione

i)	Tecnici incaricati

di  aver  incaricato,  in  qualità  di  progettista/i,  il/i  tecnico/i  indicato/i  alla  sezione  2  dell’allegato  “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre

i.1  q  di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”

i.2  q  che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)

l)	Impresa esecutrice dei lavori

l.1  q  che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”

l.2  q  che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)

l.3  q  che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)

m)  Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

m.1  q  ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

m.1.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

m.1.1.1    q  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n.
81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

m.1.1.2    v dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

m.1.2   relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 m.1.2.1	q dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica m.1.2.2	q dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

m.1.2.2.1    q  allega alla presente segnalazione la documentazione necessaria per la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno

m.1.2.2.2    q  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo      visibile      dall’esterno,      già      trasmessa      in      data
|    |    |    |    |    |    |    |    | con prot./cod.  	

m.2  q  non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008

m.3  q  ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

n)   Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

o)   Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA

Atti in possesso del Comune
e di altre amm.ni (*)	

Atti allegati (*)	

Denominazione allegato	
Quadro informativo di riferimento	

Casi in cui è previsto l’allegato	
	 	Soggetti coinvolti	i), l)	Sempre obbligatorio	
	 	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	 	Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
q	q	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	
a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

q	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione	

c)	Se  l’intervento  è  in  corso  di
esecuzione ai sensi dell’articolo
37,   comma   5   del   d.P.R.   n.
380/2001 ovvero se l’intervento realizzato risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione,         ai         sensi	

				dell’articolo  37,  comma  4  del d.P.R. n. 380/2001	

q	
q	
Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	

h)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

q	

q	Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata
mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo (*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	

-	
Se  la  documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	

q	
q	

Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	

e)	
Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati	

q	
q	
Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n.
81/2008)	

m)	Se  l’intervento  ricade  nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
		
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
Sempre obbligatorio	

q	
q	
Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e	
-	
Sempre obbligatori	

q	
q	
Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	
-	
Sempre obbligatoria	

q	

q	

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	

4)	

Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni  dell’art.  82  e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali)    del    d.P.R.    n.
380/2001	

q	

q	

Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q		

Deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			

q	

q	

Progetto degli impianti	

5)	Se       l’intervento       comporta
installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n.
37/2008	

q	

q	

Relazione sui consumi energetici	

6)	
Se	intervento	è	soggetto all’applicazione   del   d.lgs.   n.
192/2005   e/o   del   d.lgs.   n.
28/2011	

q	

q	

Documentazione di impatto acustico	

7)	Se         l’intervento         rientra
nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	

tecnica comparativi

q	

q	

Valutazione previsionale di clima acustico		
Se  l’intervento  rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n.
447/1995.	

q	

q	

Autocertificazione del tecnico abilitato		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti             residenziali
prossimi alle opere soggette a documentazione     di     impatto
acustico, di cui all’art. 8, comma
2, L. n.447/95, in Comune che abbia  approvato  la classificazione acustica, ma rispettano  i  requisiti  di protezione acustica: art. 8, comma    3-bis,    della    L.    N.
447/1995	

q	

q	

Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di
cui  all’allegato B  del  d.P.R.  n.
227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero  se  l’intervento  non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati    dal    d.P.C.M.    n.
14/11/97  (assoluti  e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	

q	

q	

Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da  		

8)	Se opere soggette a VIA o AIA
che  comportano  la  produzione di terre e rocce da scavo considerati  come  sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	

q	

q	

Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del
2013		Se opere non soggette a VIA o
AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano   la   produzione   di
terre     e     rocce     da     scavo
considerati  come  sottoprodotti, ai  sensi  del comma 1 dell’articolo     41-bis     d.l.     n.
69/2013	

q	

q	

Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se   le   opere   comportano   la
produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art.
185, comma 1, lettera c), d.lgs.
n. 152/2006	

q	

q	
Valutazione del progetto da parte dei Vigili del
Fuoco	

9)	

Se l’intervento è soggetto a valutazione  di  conformità  ai sensi  dell’art.  3  del  d.P.R.  n.
151/2011	

q	

q	
Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	

q	
Deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi, ottenuta ai sensi dell’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011			

q	

q	Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	

q	
Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto (già presentato all’organo di vigilanza)	

10)	

Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	

q	

q	
Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	
q	

Parere igienico sanitario	

11)	

Se	l’intervento	comporta valutazioni  tecnico-discrezionali

igienico-sanitarie	

q	
q	Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	

q	

Denuncia dei lavori	

12)	Se    l’intervento    prevede    la
realizzazione di opere in conglomerato  cementizio armato,  normale  e precompresso ed a struttura metallica      da   denunciare   ai sensi dell’art.  65 del  d.P.R.  n.
380/2001	

q	

q	

Denuncia dei lavori in zona sismica		
Se  l’intervento  prevede  opere da denunciare ai sensi dell’art.
93 del d.P.R. n. 380/2001	

q	

q	

Autorizzazione sismica		

Se  l’intervento  prevede  opere da autorizzare ai sensi dell’art.
94 del d.P.R. n. 380/2001	

q	

q	Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	
q	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	
13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	

q	
q	
Relazione geologica/geotecnica	
-	Se l’intervento comporta opere
elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	

q	
q	Documentazione necessaria ai fini del rispetto di	
14)		
		VINCOLI	

q	
q	
Autorizzazione paesaggistica	

15)	

Se  l’intervento  ricade  in  zona sottoposta  a  tutela  e  altera  i

edifici	

q	
q	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

sulla   conformità   alle   norme

obblighi imposti dalla normativa regionale (*)

luoghi o l’aspetto esteriore degli

q	
q	

Parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	

16)	

Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del

d.lgs. n. 42/2004	

q	
q	Documentazione  necessaria  per  il  rilascio  del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	

q	
Parere/nulla osta dell’ente competente per bene	

17)	

Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi  ai  sensi  della  legge  n.
394/1991	

q	

q	Documentazione  necessaria  per  il  rilascio  del parere/nulla osta dell’ente competente per bene
in area protetta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	
q	

Autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	

18)	

Se l’area oggetto di intervento è sottoposta   a   tutela   ai   sensi

152/2006	

q	

q	
Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione  relativa  al  vincolo idrogeologico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	
q	

Autorizzazione relativa al vincolo idraulico	

19)	

Se l’area oggetto di intervento è sottoposta   a   tutela   ai   sensi

152/2006	

q	
q	Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	
q	

Valutazione d’incidenza (VINCA)	

20)	

Se   l’intervento   è   soggetto   a valutazione   d’incidenza   nelle

“Natura 2000”	

q	
q	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	
q	
Deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	

21)	
Se  l’intervento  ricade  nella fascia  di  rispetto  cimiteriale  e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	

q	
q	Documentazione necessaria per  la  richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	

q	
Valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	

22)	

Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	

q	

q	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto	da	parte	del	Comitato	Tecnico
Regionale  per  interventi  in  area  di  danno  da incidente rilevante
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale
di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

Titolo  I,  Capo  I,  Parte  II  del

in area protetta

dell’articolo   61   del   d.lgs.   n.

dell’articolo  115  del  d.lgs.  n.

zone    appartenenti    alla    rete

ferroviario,	di	elettrodotto,

q	

q	

Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

23)	

(ad  es.  se  l’intervento  ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

q	

q	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

q	

q	

Atti   di   assenso   relativi   ai   vincoli   di   tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

24)	

(ad  es.  se  l’intervento  ricade nella fascia di rispetto stradale,

gasdotto, militare, ecc.)	

q	

q	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

Data e luogo	il/i dichiaranti

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di  	

Pratica edilizia	 	

del

Protocollo	 	

SOGGETTI COINVOLTI

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|   |   |   |   |    |    |    |    |		

residente in	
 		
prov.	
|   |   |	
stato	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

posta elettronica	 	

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

posta elettronica	 	

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	
|   |   |   |   |    |    |    |    |		

residente in	
 		
prov.	
|   |   |	
stato	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

posta elettronica	 	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)

q incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.  |   |   |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.  |   |   |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)

q incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|   |   |   |   |    |    |    |    |		

residente in	
 		
prov.	
|   |   |	
stato	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.  |   |   |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)
Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|   |   |   |   |    |    |    |    |		

residente in	
 		
prov.	
|   |   |	
stato	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.  |   |   |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)

Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)

Iscritto all’ordine/collegio

di	 	

al n.  |   |   |    |    |    |

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)

Dati dell’impresa

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|   |   |	n.  |    |    |   |   |   |   |   |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

il cui legale
rappresentante è	 	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

3. IMPRESE ESECUTRICI
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|   |   |	n.  |    |    |   |   |   |   |   |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

il cui legale
rappresentante è	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

Dati per la verifica della regolarità contributiva

q Cassa edile	sede di    	

codice impresa n.    	

codice cassa n.    	

q INPS	sede di    	

Matr./Pos. Contr. n.    	

q INAIL	sede di    	

codice impresa n.    	

pos. assicurativa territoriale n.    	

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|   |   |	n.  |    |    |   |   |   |   |   |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

il cui legale
rappresentante è	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

Dati per la verifica della regolarità contributiva

q Cassa edile	sede di    	

codice impresa n.    	

codice cassa n.    	

q INPS	sede di    	

Matr./Pos. Contr. n.    	

q INAIL	sede di    	

codice impresa n.    	

pos. assicurativa territoriale n.    	

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|   |   |	n.  |    |    |   |   |   |   |   |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

il cui legale
rappresentante è	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

Dati per la verifica della regolarità contributiva

q Cassa edile	sede di    	

codice impresa n.    	

codice cassa n.    	

q INPS	sede di    	

Matr./Pos. Contr. n.    	

q INAIL	sede di    	

codice impresa n.    	

pos. assicurativa territoriale n.    	

Pratica edilizia	 	

del

Protocollo	 	

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI DEL PROGETTISTA

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |   |   |   |   |   |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|   |    |    |    |    |

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.  |   |   |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n.
445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1)   Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1	q  opere di manutenzione straordinaria
(articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, che riguardino parti strutturali dell’edificio)

1.2	q  opere di restauro e risanamento conservativo
(articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

1.3	q  opere di ristrutturazione edilizia
(articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R. n. 380/2001)

1.4	q  opere di eliminazione delle barriere architettoniche che comportino la realizzazione di rampe o di ascensori esterni, ovvero di manufatti che alterino la sagoma dell’edificio

1.5	q  parcheggi di pertinenza
(articolo 9, l. n. 122/1989)

1.6	q  opere di finitura a completamento di interventi oggetto di titoli abilitativi scaduti

1.7	q  cambio di destinazione d’uso

1.8	q  significativi movimenti di terra senza opere non connessi all’attività agricola
1.9	q  altro non indicato nei punti precedenti e che consistono in:

2)   Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	
mq		

superficie coperta (s.c.)	
mq		

volumetria	
mc		

numero dei piani	
n		

3)   Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:	
			SPECIFICARE	ZONA	ART.		
	q	PRG				
	q	PIANO PARTICOLAREGGIATO					
	q	PIANO DI RECUPERO					
	q	P.I.P					
	q	P.E.E.P.					
	q	ALTRO:					

4)   Barriere architettoniche

che l’intervento

4.1   q  non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989

4.2   q  interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto

4.3   q  è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di:

4.3.1   q	accessibilità

4.3.2   q	visitabilità

4.3.3   q	adattabilità

4.4   q  pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n.
236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto

4.4.1   q	si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

4.4.2   q	la relativa deroga è stata ottenuta con prot.  	
in data |   |   |    |    |    |    |   |   |

5)   Sicurezza degli impianti

che l’intervento

5.1   q  non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici

5.2   q  comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)

5.2.1	q	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	
5.2.2	q	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	
5.2.3	q	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	
5.2.4	q	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	
5.2.5	q	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;	
5.2.6	q	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili	
5.2.7	q	di protezione antincendio	
5.2.8	q	altre  tipologie  di  impianti,  anche  definite  dalla  corrispondente  normativa  regionale  (*)	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1   q  non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto

5.2.(1-8).2   q  è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto

5.2.(1-8).2.1  q  allega i relativi elaborati

6)   Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,

6.1.1   q  non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n.
380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005

6.1.2   q  è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto

6.1.2.1   q  si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge

che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili

6.2.1   q  non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante

6.2.2   q  è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto

6.2.2.1   q  il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125  del d.P.R. n.
380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico

6.2.2.2   q  l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n.
192/2005,  con  l’indicazione  della  non  fattibilità  di  tutte  le  diverse  opzioni  tecnologiche disponibili

7)   Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento

7.1   q	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995

7.2   q	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo
4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:

7.2.1	q  documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)

7.2.2	q  valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)

7.2.3      q  autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)

7.2.4      q  dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti  dal  documento  di  classificazione  acustica  del  territorio  comunale  di  riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)

8)   Produzione di materiali di risulta (*)

che le opere

8.1   q	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184- bis d.lgs. n. 152 del 2006)

8.2   q	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo
184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre

8.2.1     q    le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012

8.2.1.1  q  si allega/ si comunicano gli estremi del .   Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato

da 	con	prot.	 	
|    |    |    |    |    |    |    | 	

in	data

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

8.2.2	q	le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale	
	a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e	
	pertanto

8.2.2.1  q.  allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2	
dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013

8.3   q	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto

8.3.1	q  allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)

8.4	q	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui	

8.5	

q	gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006

comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)   Prevenzione incendi

che l’intervento

9.1	q	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	
9.2	q	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	
9.3	q	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione	
	incendi e pertanto	
	9.3.1   q	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	9.3.2   q	la relativa deroga è stata ottenuta con prot.  		
	in data |   |   |    |    |    |    |   |   |	
e che l’intervento

9.4   q	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011

9.5   q	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto

9.5.1   q	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

9.5.2   q	la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot.  	
in data |   |   |    |    |    |    |   |   |

9.6   q	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco

rilasciato con prot.  	

in data |   |   |    |    |    |    |   |   |

10) Amianto

che le opere

10.1	q  non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto

10.2	q  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi
2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto

10.2.1	q  in allegato alla presente relazione di asseverazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

10.2.2	q  presentato con prot.  	in data |   |   |   |   |   |   |   |   |

11) Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento

11.1	q  non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari

11.2	q  è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e

11.2.1	q  non  comporta  valutazioni  tecnico-discrezionali  e  pertanto  se  ne  autocertifica  la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali

11.2.2	q  comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto

11.2.2.1   q  si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico- sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti
alla SCIA)

11.2.2.2    q   il parere igienico-sanitario è stato rilasciato con prot.  	
in data |   |    |    |    |    |    |   |   |

12) Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento

12.1   q  non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica

12.2   q   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto

q si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001

q la  denuncia  di  cui  all’articolo  65  del  d.P.R.  n.  380/2001  è  già  stata  depositata  con  prot.
 	in data |   |   |   |   |   |   |   |   |

e che l’intervento

12.3    q non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale

12.4    q  costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle       strutture       precedentemente       presentato       con       prot.                                                   in data |   |   |    |    |    |    |   |   |
12.5    q  prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto

12.5.1	q  si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica

12.5.2	q  la  relativa  denuncia  dei  lavori  in  zona  sismica  è  già  stata  depositata  con  prot.

in data |   |   |    |    |    |    |   |   |

12.6	q  prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n.
380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto

12.6.1	q  si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

12.6.2	q   la	relativa	autorizzazione	è	già	stata	ottenuta	con	prot.	 	
in data |   |   |    |    |    |    |   |   |

13) Qualità ambientale dei terreni (*)

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1	q  non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento

13.2	q  a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto

13.2.1	q  si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)

14) Quadri informativi aggiuntivi (schema tipo) (*)

che l’intervento/le opere

14.1	q  non è soggetto / non comporta / non comprende...

14.2	q  è soggetto / comporta / comprende....

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

15) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),

15.1	q  non ricade in zona sottoposta a tutela

15.2	q  ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004

15.3	q  ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e

15.3.1	q  è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto

15.3.1.1   q  si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti
alla SCIA)

15.3.1.2   q  l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot.
 	in data |   |   |   |   |   |   |   |   |

15.3.2	q  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto

15.3.2.1   q  si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti
alla SCIA)

15.3.2.2    q   l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot.  	
in data |   |    |    |    |    |    |   |   |

16) Bene sottoposto a parere della Soprintendenza

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,

16.1 q	non è sottoposto a tutela

16.2 q	è sottoposto a tutela e pertanto

16.2.1	q  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

16.2.2	q   il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot.  	
|   |   |   |   |    |    |    |    |

in data

17) Bene in area protetta (*)

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,

17.1	q  non ricade in area tutelata

17.2	q  ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici

17.3	q  è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto

17.3.1	q  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

17.3.2	q   il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot.  	
|   |   |   |   |    |    |    |    |

in data

TUTELA ECOLOGICA

18) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento

18.1	q  non è sottoposta a tutela

18.2	q  è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923

18.3	q  è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto

18.3.1	q  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

18.3.2	q  l’autorizzazione è stata rilasciata con prot.  	in data
|   |   |   |   |    |    |    |    |

19) Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento

19.1  q non è sottoposta a tutela

19.2  q è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto

19.2.1	q  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

19.2.2	q  l’autorizzazione è stata rilasciata con prot.  	in data
|   |   |   |   |    |    |    |    |

20) Zona di conservazione “Natura 2000” (*)

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento

20.1  q  non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)

20.2  q  è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA), pertanto

20.2.1	q  si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

20.2.2	q   la	valutazione	è	stata	effettuata	con	prot.	 	
|   |   |   |   |    |    |    |    |

in	data

21) Fascia di rispetto cimiteriale (*)

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)

21.1  q  l’intervento non ricade nella fascia di rispetto

21.2  q  l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito

21.3  q  l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto

21.3.1	q  si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

21.3.2	q   la relativa deroga è stata ottenuta con prot.  	
in data |   |   |    |    |    |    |   |   |

22) Aree a rischio di incidente rilevante (*)

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):

22.1   q nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante

22.2   q nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale

22.2.1	q  l’intervento non ricade nell’area di danno

22.2.2	q  l’intervento ricade in area di danno, pertanto

22.2.2.1   q  si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal
Comitato Tecnico Regionale
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

22.2.2.2   q  la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot.
 		in data |   |   |   |   |   |   |   |   |

22.3  q  nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto

22.3.1	q  si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico
Regionale

23) Altri vincoli di tutela ecologica (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

23.1 q fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)

23.2  q  Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

23.(1-2).1	q  si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

23.(1-2).2	q  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

23.(1-2).3	q  il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot.  	in data
|   |   |   |   |    |    |    |    |
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE

24) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

24.1 q   stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)   	

24.2 q  ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)

24.3 q  elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)

24.4 q  gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)

24.5 q  militare (d.lgs. n. 66/2010)

24.6 q  aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche
ENAC)

24.7 q   Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

24.(1-7).1	q  si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

24.(1-7).2	q  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

24.(1-7).3	q  il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot.  	in data
|   |   |   |   |    |    |    |    |
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n.
241/1990.

Data e luogo	il progettista

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Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
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