DICHIARAZIONE di INIZIO ATTIVITÀ per MANIFESTAZIONE SPORTIVA senza FINALITÀ di LUCRO(1)
ai sensi dell'art. 123 Reg. Es. T.U.L.P.S. e dell'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 1, del D.L. 14-3-2005, n. 35 (L. n. 80/2005)

Al Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

Io sottoscritt___ _________________________________________________________________ ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 123 Reg. Es. T.U.L.P.S. e all'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 1, del D.L. 14-3-2005, n. 35 (L. n. 80/2005), 
D E N U N C I O
che, _______________________________________________________________________________, in località _______________________________________________________________ n. _________ darò inizio alla manifestazione sportiva consistente in(2) _______________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
orario manifestazione: _______________________________________________________________.
In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), dichiaro(3): 
 di essere:
nat___ a ________________________________________ (prov. _________) il __________________
residente a __________________________________________________________ (prov. _________)
in via _________________________________ n. ______ cittadin___ ___________________________;
di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: ________________________________; 
 di essere(4)_________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________; 
 che la manifestazione sportiva anzidetta ha carattere educativo e non di lucro; 
 di avere assicurato, secondo le prescrizioni di cui alla legge 26-10-1971, n. 1099, la prescritta assistenza sanitaria durante lo svolgimento della manifestazione, a mezzo di _____________________
__________________________________________________________________________________; 
 di essere in possesso di autorizzazione ad occupare il suolo pubblico, rilasciatagli da codesto Comune in data ________________ con il prot. n. ___________; 
 di avere dato comunicazione della manifestazione in questione al Comando Stazione Carabinieri di __
_____________________________________ e a: _________________________________________, per conoscenza e per quanto di competenza; 
 ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________; 
 di essere iscritto al registro imprese presso la Camera di Commercio di ________________________ al n. ________ in data _____________________; 
 di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18-6-1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della L. 27-12-1956, n. 1423 e cioè: 
– di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo; 
	– di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; 
	– di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta; 
	– di aver adempiuto all'istruzione elementare dei propri figli; 
ovvero:
 di essere celibe/nubile;
 di essere coniugat___ senza prole;
 di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
 che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31-05-1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; 
 di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dal(5) ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________; 
 (6) ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
N O M I N O
quale rappresentante(7) _________________________________________________________________ 
Alla presente allega(3) 
 _________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________

Data ______________________ 

____________________________________________		______________________________
FIRMA DEL RAPPRESENTANTE, per accettazione(8)		FIRMA DEL DICHIARANTE 
L'autenticità delle firme è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1) Precisare la denominazione della manifestazione. 
(2) Precisare il tipo di gara, percorsi, modalità di svolgimento, caratteristiche, ecc. 
(3) Contrassegnare e completare i casi che ricorrono. 
(4) Specificare: “legale rappresentante” od altra qualità, precisando la persona giuridica rappresentata, la sua sede legale e relativo codice fiscale.
(5) Precisare gli estremi della normativa speciale che prevede particolari prescrizioni. 
(6) Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento dell'attività ovvero autocertificare l'esperimento di prove destinate, ove previste, ad attestare l'esistenza di presupposti e requisiti di legge che non comportino valutazioni tecniche discrezionali. 
(7) Indicare, se ne ricorre il caso, cognome, nome, luogo e data di nascita, residenza e requisiti soggettivi. 
(8) Se nominato. 

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome ________________________________ Nome _____________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _________________________________________
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia __________ Comune _____________________
Residenza: Provincia _________________________ Comune _________________________________
Via/Piazza ___________________________________________ N. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 
____________________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Cognome __________________________________ Nome ___________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _________________________________________ Luogo di nascita: Stato ________________ Provincia __________ Comune ______________________ 
Residenza: Provincia _________________________ Comune _________________________________ 
   Via/Piazza __________________________________ N. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 
____________________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                           FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ 
Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 
La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. 
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. 
Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore. 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero. 
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante. 

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. 
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. 
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: __________________________________. 
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: _____________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
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