DOMANDA di AUTORIZZAZIONE per l'ESERCIZIO dell'ATTIVITÀ
di SOMMINISTRAZIONE al PUBBLICO di ALIMENTI/BEVANDE(1)
ai sensi degli artt. 3 e 5 comma 1, lett.(2) __________, della legge 25 agosto 1991, n. 287 e dell'art. 20 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 6-ter, D.L. 14 marzo 2005, n. 35 (L. n. 80/2005)

Al Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

Io sottoscritt___ ______________________________________________________________________ 
C H I E D O
ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 comma 1, lett.(2) ___ della legge 25 agosto 1991, n. 287, e all'art. 20 della legge 7 agosto 1990, n. 241, sostituito dall'art. 3, comma 6-ter, D.L. 14 marzo 2005, n. 35 (L. n. 80/2005) il rilascio dell'autorizzazione per l'esercizio dell'attività di somministrazione al pubblico di alimenti/bevande(1), ne___ local___ sit___ in via/piazza _____________________________ n. _______, In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445), dichiaro(3): 
 di essere:
nat___ a _____________________________________ (prov. _________) il ___________________
residente a ______________________________________________________ (prov. ___________)
in via _______________________________ n. ________ cittadin___ ________________________;
 di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: _____________________________;  di essere(4) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________;  di avere la disponibilità de local con superficie di mq. ________, a titolo di ______________________ __________________________________________________________________________________; 
 di essere iscritto al registro esercenti il commercio presso la Camera di Commercio di CHIETI al n. __________ in data ________________ per l'attività di somministrazione di alimenti/bevande; 
 di essere iscritto al registro ditte presso la Camera di Commercio di ___________________________ al n. ____________ in data __________________________; 
 di essere in possesso, per i locali d'esercizio, di autorizzazione sanitaria n. ______ del ___________; 
 che i___ local____ dove si intende esercitare l'attività possied_____ i requisiti di usabilità previsti dalla vigente normativa; 
 che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31-05-1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; 
 (5) ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Alla presente allega(3) 
 planimetria relativa ai locali redatta da tecnico iscritto all'albo professionale;
 _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Data _____________________ 
____________________________________
FIRMA 
____________________________________________________________________________

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                                      FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome ________________________________ Nome _____________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza ________________________________________
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia _________ Comune _____________________
Residenza: Provincia _________________________ Comune _________________________________
Via/Piazza ___________________________________________ N. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 
									______________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo(*) _________________________ n. ________________ rilasciato da __________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                                      FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	
 
Cognome ___________________________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza ________________________________________ Luogo di nascita: Stato ______________________ Provincia _______ Comune ___________________ Residenza: Provincia _________________________ Comune _________________________________ 
   Via/Piazza ___________________________________ N. _______ C.A.P. _____________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). 

Data ________________________ 				______________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE 
L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________   _______________________
                                                      IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: 
Tipo(*) ______________________ n. ________________ rilasciato da ___________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data ________________   _______________________
                                                      FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1) Cancellare la voce che non ricorre. 
(2) Precisare la tipologia nell'esercizio con riferimento alle indicazioni di cui al 1� comma dell'art. 5 della legge 287/91. 
(3) Contrassegnare e completare i casi che ricorrono. 
(4) Specificare: “legale rappresentante” od altra qualità, precisando la persona giuridica rappresentata e la sua sede legale.
(5) Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento della attività.

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ
Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale.
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.
Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: __________________________________.
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: _____________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
3. Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio _________________________________________
(se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione
o
i dati potranno essere / saranno comunicati a: ______________________________________________
o diffusi presso: _____________________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
5. Il titolare del trattamento è: ___________________________________________________________;
(Indicare la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).
6. Il responsabile del trattamento (indicare almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente designato ai fini di cui all'articolo 13; indicare, inoltre, il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è altrimenti conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) è ______________________________________.
7. Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio di un Paese non appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea) è __________________________________________________________________________________.
8. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.