BOLLO

	AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI
CELENZA SUL TRIGNO

OGGETTO:	Domanda per concessione allacciamento lampada votiva cimiteriale. 

__I__ sottoscritt___ _____________________________________________________________________ nat__ a _______________________________________________________(____) il _____________________, residente a _________________________________________________________________________________ ___________________________________________ codice fiscale ___________________________________ in qualità di (1)_______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ con la presente
CHIEDE
l’allacciamento alla rete di distribuzione di energia elettrica per lampade votive esistente nel cimitero comunale di ______________________________________________ ubicato in _________________________________ __________________________________________________________________________________________ per la collocazione di n.________ (diconsi __________________) lampad__ votiv__ (2) nel___ ______________ __________________________________________________________________________________________ de__ defunt__ ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ situat__ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________.
__I__ sottoscritt___ dichiara di conoscere il vigente regolamento comunale per la concessione di energia elettrica per lampade votive cimiteriali e autorizza sin d’ora l’Amministrazione Comunale in indirizzo ad eseguire tutti i lavori necessari per effettuare l’allacciamento, impegnandosi a rifondere tutte le spese che eventualmente non trovassero copertura nella tariffa vigente e che, quindi, dovessero rimanere a carico dell’interessato.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Alla presente richiesta si allega la seguente documentazione:
 -	______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________;
 -	______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________;

Si resta in cortese attesa dei provvedimenti conseguenti.
Distinti saluti.

Data ______________________	___I___ RICHIEDENT__
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