Al Signor SINDACO 
del Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

OGGETTO: Richiesta di concessione di area cimiteriale per ____________________________
                     ____________________________________________________________________
                     ______________________________________________.(1) 

 (2) I___ sottoscritt___ _________________________________________________________
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avent___ titolo alla presentazione della richiesta in qualità di (3)____________________________ 
______________________________________________________________________, rivolg___ 
D O M A N D A
affinchè venga concessa un'area della superficie di mq. ___________ nel Cimitero ubicato nel Comune di _____________________________________________________________________, secondo le caratteristiche indicate nella scheda allegata alla presente, per: 
-  la costruzione di un manufatto per effettuare sepolture a sistema di tumulazione individuale,  per famiglie –  per collettività; 
-  impiantare un campo di inumazione,  per famiglie –  per collettività, attestando e dando atto che tale campo verrà dotato di un adeguato ossario, 
per la sepoltura ___________________________________________________________
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e per la durata d'uso di n. ________ (diconsi ___________________________________) anni, nel rispetto del D.P.R. 10-09-1990, n. 285 –  del piano regolatore cimiteriale –  del Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria. 
Con la presente domanda ___l___ sottoscritt___ si impegna___ a versare l'importo dovuto per la concessione dell'area suddetta ai sensi del vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria, nonchè ogni ulteriore spesa derivante dalla stipula del relativo atto. 
Ad avvenuta stipula dell'atto di concessione dell'area in parola, ___l___ sottoscritt___ si impegna___ altresì a presentare il relativo progetto per la realizzazione di quanto sopra indicato a firma di un tecnico abilitato, da sottoporre all'approvazione dell'Amministrazione Comunale in indirizzo. 

Data __________________ 	              ___I___ RICHIEDENT___
                                                                                     ____________________________________
                                                                                     ____________________________________ 

Bollo

(1) Indicare, a seconda del caso che ricorre, “per la costruzione di sepolture a sistema di tumulazione (indicare, poi, se per famiglie e/o per collettività)” ovvero, “per impiantare campo a sistema di inumazione dotato di adeguato ossario (indicare, poi, se per famiglie e/o per collettività)”. 
(2) Indicare le complete generalità del soggetto richiedente avente titolo (data e luogo di nascita, residenza e codice fiscale se “persona fisica” – sede legale, codice fiscale e/o partita I.V.A. se “ente”, “impresa” o “società”). 
(3) Indicare la “qualità” del richiedente che dà titolo alla trasmissione della presente richiesta.