Al Signor SINDACO 
del Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

Il sottoscritto _______________________________________________________ 
(cognome e nome) 
nato a _______________________________________________ il _________________ 
codice fiscale ____________________________________________________________ residente in ______________________________________________________________ rivolge 
D O M A N D A

affinchè gli venga___ concess____ n. ___________ locul___(1) _____________________
________________________________________________________________________ 
nel Cimitero di ___________________________________________________________ per la sepoltura ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
per la durata d'uso di(2) _____________________________________________________ 
Con la presente domanda il sottoscritto s'impegna a versare l'importo dovuto per la concessione a norma del Regolamento comunale di Polizia mortuaria, nonchè tutte le spese inerenti alla stipulazione del relativo atto. 

 Celenza sul Trigno, lì _____________________ 

                                                                                              ________________________________
                                                                                              IL RICHIEDENTE	

(bollo)

(1) Indicare i dati di identificazione del loculo o dei loculi. 
(2) Indicare il periodo per cui si chiede la concessione, secondo quanto previsto dal Regolamento Comunale.