Al Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

Oggetto:  Richiesta autorizzazione al trasporto e al seppellimento di animale d’affezione. 

Il/La Sig./Sig.ra _______________________________________________________________ residente a _______________________________ in via _____________________________________ codice fiscale ________________________________________, in qualità di possessore delle spoglie dell’animale _____________________________(1) identificato con n. _________________________(2) di taglia _____________________(3) avendo peso di circa ______Kg, 
d i c h i a r a
che l’animale destinato alla sepoltura presso _____________________________________________(4) sito nel Comune di __________________________________________________________________:
 non ha morsicato persone o altri animali nei dieci giorni precedenti la morte (5) e
 non è stato morsicato da animali sconosciuti negli ultimi sei mesi (5)
c h i e d e
la relativa autorizzazione al trasporto ed alla sepoltura.

Data _____________________                                       ________________________________
      								       Firma

(1)  Indicare la specie animale (es. cane, gatto, ecc.).
(2)  N. di identificazione (tatuaggio, microchip), se presente.
(3)  Indicare se piccola, media, grossa.
(4)  Indicare la denominazione dell’area di sepoltura.
(5)  Solo in caso di mammifero.