Al Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

Oggetto:  Richiesta di prestito bibliotecario e fornitura riproduzione documenti.

DATI RICHIEDENTE 
  								                             
Cognome e Nome _________________________________________________________________                          
   
E-mail _______________________ (se indicata il lettore verrà contattato  tramite posta  elettronica)

Tel. _______________________________ Cellulare ____________________________________

Iscritto in:    
 questa Biblioteca comunale 
 altra Biblioteca provinciale _____________________________________________________
 nessuna Biblioteca    

CONTENUTO DELLA RICHIESTA

Autore  _________________________________________________________________________ 
Titolo  __________________________________________________________________________ 
Editore  ______________________________________________________  Anno _____________

Se articolo o saggio: contenuto in ____________________________________________________ Anno  _________ Fasc. ____ Pagg. ____.

Dichiara di essere a conoscenza del regolamento e delle tariffe del prestito bibliotecario

Data _____________________                                        ________________________________
      								  Firma