Al Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

Oggetto:  Richiesta di utilizzo di area pubblica.

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
                                                            (nome e cognome del Legale Rappresentante)

nato/a a ___________________________________________________ il____________________, 

legale rappresentante ______________________________________________________________,
                                                   		     (denominazione dell’organizzazione)

C h i e d e
l’uso temporaneo di(1) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ per essere destinato a ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine, precisa:
•	zona richiesta, come segue analiticamente descritta o precisata (se necessario) da una planimetria con indicazione della superficie:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	data di svolgimento della manifestazione:
_____________________________________________________________________________
•	titolo e caratteristiche della manifestazione:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	tempi di allestimento necessari e quelli di smontaggio:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto, nella qualifica menzionata:
•	si impegna ad accollarsi, se previsto dall’ordinamento dell’ente, quanto dovuto a titolo di occupazione di suolo pubblico, nonché tutte le spese ivi comprese quelle necessarie per eventuali ripristini;
•	si dichiara sin da ora responsabile per eventuali danni a cose o terzi che si potessero verificare in relazione all’usa dell’area. 

Data _____________________                                 ________________________________
      								 Il Legale Rappresentante

(1)  Area pubblica, zona verde, terreno patrimoniale, ecc.