Al Comune di CELENZA SUL TRIGNO  

Oggetto:  Richiesta di utilizzo degli immobili scolastici in orario extrascolastico.

Il sottoscritto (nome e cognome del legale rappresentante o del soggetto richiedente) _______________________________________________________, denominazione – ragione sociale __________________________________________________________________________________, sede ______________________________, domicilio o recapito ______________________________, n° telefonico ____________________, codice fiscale o Partita IVA ____________________________
C h i e d e
di utilizzare il seguente edificio scolastico_________________________________________________
ubicato in Via _______________________________________________________________________
e la seguente attrezzatura ______________________________________________________________
nei seguenti locali/spazi (*) ____________________________________________________________
nel periodo dal _________________________________ al ___________________________________
nel/nei giorno/i di ____________________________________________________________________
nelle seguenti fasce orarie _____________________________________________________________
per il seguente motivo (indicare le attività programmate):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
alle seguenti condizioni per i partecipanti alle attività organizzate:
•	di onerosità
•	di gratuità
•	(*) Precisare se si utilizzano i servizi
D i c h i a r a
formalmente di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali danni che, in conseguenza dell’uso concesso, possano derivare a persone o cose, esonerando l’istituzione scolastica e il Comune da ogni e qualsiasi responsabilità civile e patrimoniale e di impegnarsi ai versamenti dei rimborsi spesa se ed in quanto richiesti.

Data _____________________                                       ________________________________
      								       Firma

SPAZIO RISERVATO ALLA SCUOLA
•	Si esprime parere favorevole.
•	Si esprime parere sfavorevole per i seguenti motivi:
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Data _____________________                                       ________________________________
      								       Il Dirigente Scolastico